표준약관 개정, 내년 1월부터 적용

장기이식, 여성형유방증 치료, 非기질성 수면장애 치료 보상확대

[위클리오늘=전근홍 기자] 내년부터 실손보험 '비급여 진료'의 보장 확대가 이뤄진다. 기존에 비급여 항목으로 보상이 어려웠던 ‘장기이식’과 ‘여성형유방증’, ‘수면장애’ 등에 대한 실손보험 적용이 이뤄질 수 있도록 '표준약관'이 개정됐기 때문이다.

장기이식, 여성형 유방증, 수면장애 등은 최근 의료수요가 증가하는 분야로써 분쟁예방을 위한 소비자 권익보호가 이번 개정안의 가장 큰 취지라고 금융감독원은 설명했다.

11일 금융감독원은 이 같은 내용을 담은 ‘실손보험 표준약관 개정안’을 발표하고 이를 다가오는 1월부터 시행한다고 밝혔다.

이번 개정안은 지난 2009년 10월 1일부터 판매된 ‘표준화 실손보험’의 기존 가입자부터 적용된다. 다만, 개정 전 비급여로 치료가 다 끝난 건에 대해선 소급적용이 불가하다.

실손보험이란 가입자가 상해나 질병으로 입원 혹은 통원 치료를 하면서 부담한 실제 의료비와 약제비를 보험사가 보상해 가입자가 꾸준히 증가해왔다. 보험업권에선 제2의 국민건강보험으로 평할 정도다. 실제로 지난 6월 말 기준으로 보면 국민의 65.8%가 가입한 것으로 집계됐다.

이번 개정안을 구체적으로 살펴보면, 장기 등을 적출 및 이식하는데 발생하는 의료비는 장기수혜자의 실손의료보험에서 보상할 수 있도록 변경된다. 또 장기공여 적합성 검사비, 장기 이송비 등도 보상하도록 바뀐다.

기존약관에서 관련 병원비를 사용한 주체를 판단하는 기준이 없어 급여항목에 대해서만 보상되거나 장기공여 적합성 검사비, 장기 이송비는 보험금을 주지 않는 등 민원발생 소지가 다분했다.

여성형 유방증에 관련된 지방흡입술 보상도 구체화됐다. 유방암의 유방재건술을 성형목적으로 보지 않는 것과 같이, 여성형 유방증(중등도 이상) 수술과 관련된 지방흡입술도 원상회복을 위한 통합치료 목적으로 볼 필요가 있다는 판단에서다.

또 금감원은 비기질성 수면장애도 실손보험으로 보장받을 수 있게 된다. 비기질성 수면장애란 신체적 원인에 의한 수면장애가 아닌 몽유병처럼 정신적 수면장애를 일컫는다.

신체적 원인으로 생기는 기질성 수면장애는 이미 실손보험으로 보장이 가능했다. 하지만 정신적 수면장애는 증상이 주관적이란 이유로 보상이 불가능 한 경우가 있었다.

오홍주 금융감독원 보험감리국 국장은 “기존에 약관이 불명확해 일부 지급이 되지 않았던 사례가 있었다”면서 “논란을 최소화하고 소비자의 권익을 보호하기 위한 것이 이번 약관개정의 가장 큰 목적”이라고 설명했다.

오 국장은 “치료가 완료된 건들에 대해선 소급적용은 불가하며 치료가 막 시작 됐거나 진행중인 사례 등은 개정된 약관 규정에 따라 보험처리가 가능하다”라고 덧붙였다.